製品に関するお問い合わせ・その他のお問い合わせについては、以下のフォームより受け付けております。お気軽にお問い合わせください。
＊は必須項目です。

氏名 ＊
姓　 　 名　
ふりがな ＊
せい 　 めい
団体名 ＊
（施設名・会社名・学校名）
所属（診療科名・部署名）
ご住所 ＊
郵便番号 都道府県
市区町村以下
（入力例：○○市○○区○○町○丁目○番地○○ビル○○）
電話番号
E-mail ＊
E-mail（確認用） ＊
お問い合わせ内容 ＊
（300文字以内）
下記の弊社個人情報保護方針をご確認いただき、
内容に同意の上お問い合わせください。
入力された個人情報は

1. あらかじめご本人へ利用目的を通知した、又はご本人の同意を得ている目的で使用する場合があります。
（お問い合わせ事項への回答、ご請求資料の発送を含みます。）
2. 株式会社JCT の製品やサービスのお知らせ、適正使用、品質、安全性、有効性に関する情報、資料又は株式会社JCT の製品やサービスに関連する分野の情報、資料を紹介、提供するため、もしくはそれらの情報を収集する目的で使用する場合があります。
3. 厚生労働省の指示に従い、届出や報告を行う目的を除き、ご本人の同意を得ず利用する事はいたしません。